Questionnaire préalable à la prise de rendez-vous « Vaccination Covid-19 »

Des créneaux sont disponibles !

Nous ne vaccinons pas les enfants de moins de 12 ans.

Attention ! Si vous souhaitez prendre rendez-vous pour une autre personne, veuillez s'il vous plait vous connecter au préalable.
Avez-vous déjà eu une infection à la Covid-19 (test PCR, antigénique ou sérologique positif) ?
Êtes-vous immunodéprimé ?
Avez-vous déjà reçu des injections de vaccin contre la Covid-19 ? (Laissez vide si non)
Veuillez nous indiquer le nom du vaccin et la date d'injection.
1ère injection
Par défaut nous recherchons des créneaux disponibles pour tous les vaccins autorisés en France.
Si vous refusez l'administration d'un des vaccins ci-dessous merci de le décocher.
Présentez-vous des facteurs de comorbidité de la COVID-19 ?
Avez-vous reçu un vaccin au cours des deux dernières semaines (hors vaccination contre la Covid-19) ?
Est-ce un vaccin contre la grippe ?

Liste des comorbidités :

  • Trisomie 21
  • Transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
  • Insuffisance rénale chronique (insuffisants rénaux dialysés)
  • Diabète (type 1 et 2)
  • Obésité (IMC > 30 kg/m2)
  • Cancers (solide ou hématologique)
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
    et insuffisance respiratoire
  • Insuffisance cardiaque
  • Hypertension artérielle compliquée
  • Troubles psychiatriques
  • Démence
  • Antécédent d'accident vasculaire cérébral

Facteur de risque spécifique

  • Femme enceinte

Pour plus d'information, consultez le site du Ministère des Solidarités et
de la Santé : www.solidarites-sante.gouv.fr/vaccin-covid-19